IL COLLASSO DEL SSN: è solo questione di tempo

Diverse sono le ragioni del collasso del SSN, sia sistemiche che interne al modello adottato.

di Massimo Molteni

5 dicembre 2022

Una società con un benessere diffuso e con un livello di istruzione di base elevato ha attese e richieste di salute via via crescenti: legittimamente.

Un microcosmo sociale disgregato riduce le risorse di auto-aiuto.  Una crescente insicurezza legata allo sbriciolarsi dei rapporti interpersonali incidentalmente accompagnatasi alla globalizzazione spinge a vivere ogni disagio fisico o psicologico come stato di salute inadeguato cui cercare di avere immediato ristoro.

La domanda di servizi sanitari diventa tumultuosa, non mediata, con elevate aspettative di rapida risposta.

Un modello economico fondato sul consumo è fatalmente e facilmente traslato anche nel campo della salute con conseguente implicito bisogno di avere risposte in termini di “oggetti di cura” (farmaci – dispositivi-  prestazioni – integratori- terapie) da avere subito a disposizione così come avviene per tutti i beni di consumo desiderati.

L’esplosione dei social media ha reso disponibile una infinita quantità di informazioni non filtrate né filtrabili dal cittadino, che finisce per dare naturalmente maggiore credibilità alle voci provenienti da fonti ritenute a lui simili rispetto a quelle dei professionisti (di solito, di loro abbastanza “pedanti”)  e a cercare di dare immediata attuazione  alla possibile soluzione dei propri problemi di salute attraverso l’acquisto (diretto o per il tramite del SSN) del “prodotto” (test, farmaco, presidio, prestazione) ritenuto in grado di risolvere il problema in tempi rapidi (eccellenza/efficienza sono il binomio magico), aumentando la pressione sugli operatori del settore, con inevitabile ulteriore aumento della domanda, spesso disordinata e confusa.

Una popolazione sempre più anziana è maggiormente bisogno di servizi sociosanitari sempre più complessi e che tendono a crescere nel tempo: maggiore è la capacità del sistema di far fronte alle malattie, anche a quelle croniche/degenerative, più elevato e lungo nel tempo il bisogno di cure.

Simultaneamente una società con una popolazione che vede prevalere il numero degli anziani rispetto ai giovani va incontro ad una naturale contrazione del PIL: produzione di ricchezza stagnante a fronte di una necessità continua di aumento della spesa sociale che – per forza di cose – deve prima di tutto farsi carico della spesa pensionistica, riducendo i margini di manovra per far fronte al continuo aumento della domanda nel campo dei servizi sanitari e sociosanitari.

E l’invecchiamento non colpisce solo la popolazione ma anche chi lavora nel campo sociosanitario: una età media avanzata rende più faticosi, e a volte anche meno efficienti, i processi assistenziali, tende a rallentare i processi di cambiamento, specie se incidentalmente ci si trova ad operare in un contesto con rapide innovazioni tecnologiche che richiederebbero molta flessibilità che nel naturale processo di invecchiamento tende invece a ridursi.

Lo straordinario sviluppo tecnologico e scientifico ha reso disponibili conoscenze e successivamente soluzioni innovative assolutamente impensabili nei decenni precedenti: questo enorme miglioramento delle qualità tecnologica di cura è stata resa possibile dallo straordinario sviluppo industriale conseguenza di un dinamico mercato della salute.

Conoscenze, tecnologie, risorse, mercato, hanno reso disponibili molti prodotti per la cura delle malattie: anche se non tutti sempre così straordinari come spesso narrato.

Mantenere questa spinta innovativa continua è possibile solo all’interno di dinamiche di consumo molto sostenute, altrimenti il circolo “investimenti – prodotti – aumento della catena del valore – investimenti” si interromperebbe. Naturale conseguenza: continua pressione al consumo dei prodotti e conseguentemente spinta continua alla innovazione anche per sostenere la domanda, dinamiche dei prezzi dei beni prodotti in continua tensione al rialzo, specie nelle società opulente, specie se la domanda  è garantita per tutti dallo Stato: il “mercato” con il suo dinamismo ancorato alla legge della domanda e dell’offerta, da solo non è sempre in grado di autoregolarsi, men che meno nei prodotti essenziali, peggio ancora se la domanda non è comprimibile.

In un simile scenario esterno, la spinta al continuo aumento della spesa per la salute e per i sistemi sanitari è assolutamente inevitabile: più domanda, più costi, in una spirale continua.

Incomprimibili i costi dei beni, per le dinamiche proprie della produzione industriale tipica del mercato capitalistico, non resta che comprimere le spese del personale: ed è quello che è avvenuto negli ultimi trent’anni, sia con un progressivo rallentamento delle dinamiche salariali, sia con la progressiva  contrazione del numero degli addetti in termini sia relativi (in relazione alla domanda) ma anche assoluti, in alcuni settori:  con l’aggravante della temeraria riduzione anche delle persone in formazione.

Altra azione intrapresa è stata l’apertura del sistema sanitario alle strutture private for profit: molto diverse da quelle appartenenti alla secolare tradizione degli ordini religiosi, con una connotazione molto aziendale, indubitabilmente efficiente e spesso capaci anche di grande innovazione.

Questa apertura aveva anche l’obiettivo (forse un po’ irrealistico e forse non in perfetta buona fede) di rendere più efficiente il sistema pubblico attraverso la competizione e la concorrenza con il sistema privato. E’ noto a tutti che l’organizzazione statale non è mai produttivisticamente efficiente come quelle privata, in ogni settore: il capitale privato è mosso dalla assoluta necessità di aumentare la catena del valore economico, pena il proprio concreto fallimento.

Senza un sistema “valoriale” molto forte e socialmente molto condiviso, ingenuo immaginare che il sistema pubblico possa “efficientarsi” attraverso una competizione economica, che non può avvenire perché mancante della leva economica del mercato; se si lascia fare solo al “mercato”, inevitabilmente vengono tagliati fuori i settori che oggettivamente non possono far aumentare la “catena del valore economico”: in campo socio-sanitario e assistenziale questi ambiti sono molti.

L’immissione di aziende private nel SSN ha, nel breve periodo, aumentato l’’offerta complessiva di prestazioni – anche di qualità –  del sistema, con costi sicuramente inferiori a quelli che si sarebbero sopportati nel pubblico e con una velocità di adattamento molto più rapida.

La dinamica consumistica insita nel mercato privato ha però ben presto portato non solo più efficienza e più offerta con costi unitari minori,  ma  anche una serie di fattori distorsivi: spinta nell’offerta di consumo di beni e prestazioni sanitarie, non sempre necessarie, selezione delle tipologie di risposta al bisogno in relazione al rapporto costi/ricavi e non in relazione solo al bisogno o al contenimento della spesa pubblica (in una dinamica di mercato, la impossibilità ad agire sul fronte dei prezzi perché amministrati e imposti dallo Stato, obbliga a selezionare l’offerta, per equilibrare il rapporto costi/ricavi), con maggiore ricaduta sulle aziende pubbliche dei processi con un profilo sfavorevole sul piano dell’impegno assistenziale: la spesa è andata conseguentemente sempre più in tensione, senza peraltro rispondere a tutti i bisogni emergenti e a volte anche indotti.

Ulteriore passaggio è stata la introduzione di tetti di budget sulla produzione, a valere ovviamente per il privato.  Risultato: contrazione dell’offerta complessiva e aumento consequenziale delle liste d’attesa, perché nel frattempo la domanda, per le dinamiche prima esposte, ha continuato a crescere.

E la risposta, ingenua, è stata quella di immaginare di inseguire la domanda aumentando l’offerta di prestazioni: spirale infinita e del tutto ingovernabile.

Per tenere sotto controllo la spesa sanitaria e socio-sanitaria, è stata messa in atto una contrazione dei  posti-letto ospedalieri e una rapida riduzione  della durata dei ricoveri stessi, così che il numero minore dei posti-letto non compromettesse troppo la capacità di risposta al bisogno: il settore privato for profit, più flessibile, ne ha tratto ulteriore giovamento, in termini economici; il settore pubblico, già in affanno con la riduzione forzata degli organici e dovendo comunque far fronte alle  situazioni più croniche e fragili, meno facilmente gestibili, si è ulteriormente appesantito, scaricando sul comparto territoriale e domiciliare una domanda di assistenza non più gestita completamente negli ospedali. E la riduzione dei posti-letto in alcune specialità ha portato a livelli di carenza assoluta e preoccupante, come la pandemia ha poi messo drammaticamente in mostra.

L’idea un po’ semplicistica era che il territorio, il “mitico territorio”, avrebbe dovuto filtrare meglio la domanda, governandola, e avrebbe dovuto saper gestire le dimissioni sempre più rapide dagli ospedali: frantumazione dei legami famigliari, ridotta capacità solidale, popolazione più anziana e sempre più sola, assai improbabile che in queste condizioni anche il territorio più virtuoso potesse reggere l’urto

E il nostro territorio, dopo decenni di abbandono, non era attrezzato per l’ordinario men che meno per far fronte a questo urto riorganizzativo.

Probabilmente, ha guidato questo convincimento anche qualche pensiero malizioso di tipo economico: la spesa ospedaliera è quantificabile e quindi “gestibile”. Il territorio è concetto un po’ più aleatorio: tolti i medici delle cure primarie e i farmaci (su cui peraltro da anni si lavora per contrarre i costi e non potendo far leva sui prezzi – dettati dalle industrie – si è cercato di lavorare sui consumi, imbrigliandone la prescrizione), il resto è “narrazione”: sviluppare una appena passabile continuità assistenziale domiciliare, in assenza di contesti famigliari  con legami di solidarietà in grado di gestire i diversi bisogni di una persona ammalata, ha costi assolutamente proibitivi e insostenibili per qualsiasi sistema economico: ci vorrebbe un welfare generativo e circolare che possa e sappia valorizzare il lavoro assistenziale dei contesti su cui innestare l’intervento assistenziale specialistico (infermiere – terapista – medico etc.).

Neanche a parlarne: da una parte l’ideologia del welfare state, idolo speculare al “libero mercato”, dall’altro l’industria della salute, rendono impossibile anche solo pensare e teorizzare un modello economico differente.

Adesso si è aperta la stagione delle “case della salute” e delle Cot: difficile che possano funzionare.

Continua similmente a imperversare un dirigismo sanitario velleitario e inconcludente (percorsi di cura “obbligati”, PDTA, tentativo di legare l’onere assicurativo sulla adesione ai vincoli dati) che può solo distruggere ulteriormente l’unico capitale vero su cui i sistemi sociosanitari si possono reggere: competenza/passione e relazione di cura, ossia i valori fondanti dei servizi alla persona su cui innestare l’organizzazione dei servizi.

Il collasso del SSN è già in essere: non sono le liste d’attesa, ma le disequità sempre più evidenti e i bisogni dei più fragili sempre più inevasi.

Continua a mancare, ed è questa la colpa grave della politica, una coraggiosa visione del “bene comune” declinata nell’ambito dei servizi sociosanitari che sappia orientare le dinamiche sociali all’interno dell’alveo della sostenibilità e della equità, favorendo la attiva partecipazione di tutti i corpi intermedi.

Necessaria una rivoluzione copernicana, ineluttabile e dolorosa: per ricostruire su nuove basi il sistema sanitario nazionale e regionale.

L’idea che basti l’autonomia differenziata per le regioni più ricche e virtuose è solo illusione (forse efficace in qualche contesto nel brevissimo periodo, ma destinata a fallire come tutte le altre azioni messe in atto da almeno vent’anni)

Purtroppo la cosiddetta “sinistra” pur partendo da buoni propositi di principio, è totalmente e irrimediabilmente incapace di affrancarsi dalla sua ideologia perversa che poggia sulla autoaffermazione dei diritti, garantiti un tempo dall’ideale comunista e poi dallo stato strumento  del popolo, e adesso da una élite borghese  e radical-snob che si è auto assunta il compito di definire cosa è diritto e cosa no, facendolo ratificare dal popolo dei social, sapientemente manipolato: lo “schwa” è il manifesto di tale follia.

E ugualmente il Mercato, pur essendo stato capace di dare risposte di assoluta eccellenza ai bisogni di salute, vede tutto solamente in funzione delle “trimestrali” e delle quotazioni di borsa: e, ad eccezione di qualche sbuffo filantropico e compassionevole, sacrifica tutto con distaccato cinismo al sacro equilibrio dei conti economici.

Ecco perché serve un partito come INSIEME: umile, perché consapevole della fallibilità umana, disposto al dialogo con tutti e a lavorare insieme per trovare vie radicalmente nuove per la società del terzo millennio; mite, perché consapevole dei propri limiti e del bisogno continuo di misericordia; roccioso e tenace, perché i “poveri” (e nelle varie forme sono la stragrande maggioranza del genere umano) sono la “missione” che ci è stata affidata e che ci sentiamo cucita addosso.

Il collasso del SSN: è solo questione di tempo – di Massimo Molteni

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